摘要
在美国，神经胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，MERIT的网络研讨会探讨了评估神经胶质瘤（包括低级别胶质瘤和胶质母细胞瘤）所面临的挑战，并提出了潜在的解决方案。由于预后不良且治疗选择有限，神经胶质瘤往往给患者带来沉重的负担。当前，临床试验正在积极探索新的治疗方法，并广泛采用神经肿瘤学疗效评估标准（RANO）等评估方法。然而，在部分场景下，影像学检查中出现增强，并非真正的肿瘤进展，实际上可能是治疗反应所致，但可能被误认为是肿瘤进展，这种假性进展（PsP）的存在给研究人员和放射科医师带来了巨大的挑战。
在我们的网络研讨会上，医学博士Chad Farris和药学博士Gene Kim分享了关于评估假性进展和阅片专家所面对挑战的一些观点，并讨论了如何在临床试验中实现准确的结果与收集高质量数据的统一。本文将重点总结Farris博士在研讨会中所呈现的部分内容。
直播简述
Farris博士首先介绍了脑肿瘤的流行病学。大约三分之一的脑肿瘤是恶性的，其中约80%是神经胶质瘤。神经胶质瘤是最常见、也是最凶险的一种，占比超过50%，预后最差：
1年生存率37.4%
5年生存率4.9%
Farris博士进一步解释了神经胶质瘤的病理分类。神经胶质瘤是中枢神经系统支持细胞（胶质细胞）的肿瘤。根据《中枢神经系统肿瘤第5版WHO分类》，成人弥漫性神经胶质瘤主要包括三种类型：
星形胶质瘤，IDH突变型（2级、3级或4级）
少突胶质瘤，IDH突变型，1p/19q共缺失型（2级或3级）
胶质母细胞瘤，IDH野生型（4级）
神经胶质瘤分为低级别和高级别。低级别神经胶质瘤（LGG）指的是1级和2级的神经胶质瘤，而高级别神经胶质瘤（HGG）指的是3级和4级的神经胶质瘤。
最后，Farris博士描述了胶质母细胞瘤的典型治疗方法。第一步是尽可能最大化切除的强化病灶（强化病灶的残留量是生存的独立预测因子）。第二步是放疗同时采用替莫唑胺的联合或辅助治疗。
鉴于胶质母细胞瘤愈后不佳、标准治疗方法效果有限，开发新治疗方法并评估其疗效显的尤为重要。
评估治疗效果的标准
接下来，Farris博士概述了引入评估治疗效果标准的时间线，并简要介绍了每个反应评估标准。Farris博士首先介绍了早期的疗效评估标准，这些标准对假性进展（PsP）的描述较为缺乏。
1977年 – Levin标准（J Neurosurg. 1977年9月;47(3):329-35.）这一标准在CT技术刚刚问世时提出，首次尝试将肿瘤进展与治疗反应区分开来。该标准采用了神经学检查、放射性核素显像、早期CT扫描和脑电图。但并未涉及PsP。
1990年 – Macdonald标准（J Clin Oncol. 1990年7月;8(7):1277-80. Macdonald标准是第一个将疗效评估分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）的标准。它利用增强CT或MRI以及神经学检查。虽然提到了PsP，但将其归为非肿瘤因素导致的的神经功能恶化。
Farris博士还简要回顾了RANO标准从2010年到2023年的演变，所有这些标准都涉及PsP，下面将详细讨论。
2010年 – RANO（神经肿瘤学疗效评估）标准（J Clin Oncol. 2010年4月10日;28(11):1963-72.）RANO是第一个系统性地讨论PsP的疗效评估标准，主要针对HGG。
2011年 – RANO LGG标准（Lancet Oncol. 2011年6月;12(6):583-93.）该标准针对LGG，由于LGG通常不具备增强特征，因此使用T2/Flair成像进行评估。
2015年 – iRANO（免疫疗法）（Lancet Oncol. 2015年11月;16(15)
.）该标准专门针对免疫治疗，提供了的相应的疗效评估标准。
2017年– mRANO（修订版）（Neurotherapeutics. 2017年4月;14(2):307-320.）mRANO是对RANO标准的修订，旨在结合最新的研究成果，为HCC提供更准确的疗效评估。
2023年 – RANO 2.0（J Clin Oncol. 2023年9月29日. doi: 10.1200/JCO.23.01059. 在线发布）RANO 2.0是最新版的疗效评估标准，也反映了最新的研究进展。
什么是假性进展？
假性进展（PsP）是指在放射治疗后，影像学检查显示肿瘤病灶增大或出现新的病灶，但实际上肿瘤并没有真正进展，而是一种假象。2010年的RANO标准中首次明确定义了这一概念。
2010年RANO标准指出，假性进展发生在首次放射治疗后扫描的20-30%的患者中。现在对于胶质母细胞瘤患者，这一比例甚至更高，可能在30%到40%左右。假性进展被认为是由于放射治疗导致的肿瘤血管通透性增加，这可能会因替莫唑胺的使用而增强。对于胶质母细胞瘤，典型的治疗是放射治疗与替莫唑胺进行联合或辅助使用，据信这两种因素都可能导致假性进展。
假性进展可能伴随临床体征和症状，但通常不会，而真正的疾病进展往往会最终伴随临床体征和症状。假性进展在具有甲基化MGMT基因启动子的患者中更为常见。这很重要，因为这些患者更可能对治疗有较好的反应，因此假性进展在那些实际可能对治疗有更好反应的人群中更为普遍。
以下是来自RANO 2010的两个假性进展病例示例。
高级别神经胶质瘤更新的疗效评估标准：神经肿瘤学疗效评估工作组。J Clin Oncol. 2010年4月10日；28(11)：1963-72 第1965页
图A显示了一个边界不清的强化病灶，中心坏死或不强化。图B显示了切除术后MRI，可见切除腔。图C的随访MRI显示，切除腔周围出现厚而边界不规则的强化，提示可能存在疾病进展。图D的再次手术切除标本病理学检查显示，未见活性的肿瘤组织，仅有大量坏死组织。因此，该病例为手术证实的假性进展的典型例证。
更新的高等级胶质瘤反应评估标准：神经肿瘤学工作组的反应评估。J Clin Oncol. 2010年4月10日；28(11):1963-72，第1965页。
图A显示的是病理证实为胶质母细胞瘤后两天的扫描结果。图B显示的是放疗后的扫描，结果显示异常增强区域的扩大，类似于疾病进展，提示可能存在假性进展（PsP）。图C显示的是四周后的随访MRI，病灶无明显变化，且治疗方案未改变。图D显示的是完成8个周期的替莫唑胺治疗后的扫描，显示肿瘤（或原本被认为是肿瘤）有所改善，增强区域显著改善，且治疗方案未改变。因此，这是一个假性进展非常典型的例子。
以下是2015年iRANO标准中的另一个假性进展（PsP）示例。
免疫疗法在神经肿瘤学中的疗效评估（iRANO）：RANO工作组报告。Lancet Oncol. 2015年11月；16(15)
这是一个接受疫苗疗法治疗的少突胶质瘤患者。第一列显示了在第二次疫苗后扫描的T2 Flair高信号区域，与肿瘤相对应。下面的两个T1-Gd扫描显示没有异常增强。在第三次疫苗后11天的扫描中出现了异常增强（白色箭头）。然而，第三次疫苗后19天，异常增强消失了，因此这是另一个假性进展的例子。
本期Webinar回顾将分为上下篇，下篇我们将继续探讨：假性进展会带来哪些问题、评估标准如何应对假性进展、iRANO标准、区分真实进展与假性进展的高级成像方法等相关话题。
